1. الإحساس بالفشل

   .- لا أشعر بأنني فاشل

   1- أشعر أن نصيبي من الفشل أكثر من العاديين

   2- أشعر بأنني لم أحقق شيئاً له معني أو أهمية

   3- أشعر بأنني شخص فاشل تماماً (أبا أو زوجاً)

2. السخط وعدم الرضا

   .- لست ساخطا

   1- أشعر بالملل أغلب الوقت

   2(أ) لا استمتع بالاشياء كما كنت من قبل

   2(ب) لم أعد أجد شيئاً يحقق لي المتعة (أو الرضا)

   3 -إنني غير راض وأشعر بالملل من أي شئ

3. الإحساس بالندم أو الذنب

   .- لا يصيبني إحساس خاص بالذنب أو الندم علي شئ

   1- أشعر بأنني سيئ أو تافه معظم الوقت

   2(أ) يصيبني إحساس بالذنب والندم

   2(ب) أشعر بأنني سيئ وتافه في كل الأوقات تقريباً

   3- أشعر بأنني تافه وسيئ للغاية

4. توقع العقاب

   .- لا أشعر بأن هناك عقاباً يحل بي

   1- أشعر بأن شيئاً سيئاً سيحدث أو سيحل بي

   2-أشهر بأن عقاباً يقع علي بالفعل

   3(أ) أستحق أن أعاقب

   3(ب) أشعر برغبة في العقاب

5. كراهية النفس

   .- لا أشعر بخيبة الأمل في نفسي

   1(أ) يخيب أملي في نفسي

   1(ب) لا أحب نفسي

   2- أشمئز من نفسي

   3- أكره نفسي

6. إدانة الذات

.- لا أشعر بأنني أسوأ من أي شخص آخر

1. -أنتقد نفسي بسبب نقاط ضعفي أو أخطائي

2. -ألوم نفسي لما أرتكب من أخطاء

3 -ألوم نفسي علي كل ما يحدث